郭某医案
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 就诊日期：2014年8月22日
- 主要症状：左眼睑肿胀下垂、左眼无法睁开
病史
- 起病时间：2014年8月2日自觉头晕，8月4日出现左眼睑肿胀，语言不利，未予重视。
- 病情发展：8月8日自觉肢体活动不利，行走时摔倒，就诊于天津某医院。
- 诊断：头颅MＲ：左侧大脑脚异常信号，考虑急性期脑梗死，脑白质轻度脱髓鞘改变，轻度脑萎缩，垂体偏左侧显增厚，双侧乳突异常信号，右侧上颌窦异常信号，考虑囊肿。头颅血管MＲ：右侧颈内动脉较对侧显细，左侧椎动脉硬模内段较对侧显细，大脑后动脉环池段局限性轻度狭窄。
- 治疗情况：经治疗14d后，肢体活动不利较前好转，但仍有言语不利，眼睑肿胀、下垂较前加重，为进一步治疗前来就诊。
- 既往史：糖尿病病史6年余，未系统用药，血糖控制欠佳。
现症
- 刻下症见：
- 神清，精神弱
- 左眼睑肿胀、下垂，呈闭合状态，上睑无法抬起
- 右侧肢体活动不利，周身困重疲倦
- 言语欠利，吐字不清
- 面色白，纳少，腹胀
- 舌胖大、苔白腻，脉濡缓
中医诊断
- 诊断：眼睑下垂(脾虚湿滞证)