周某医案

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：58岁
• 职业：干部
• 初诊日期：2002年5月6日

主诉与病史

患者有冠心病已4年，病情反复发作，每遇劳累或情绪激动时复发。

初诊情况

1. 主要症状

• 胸闷
• 左胸疼痛，牵及左侧肩臂部
• 头晕
• 心悸
• 动则气憋
• 面色晦滞
• 饮食欠佳
• 神疲懒言
• 四肢麻木
• 夜寐不安

2. 体征

• 舌质紫暗，舌下有瘀斑
• 苔白
• 脉弦涩

3. 辅助检查

• 心电图检查提示：S-T段下降，T波倒置，心肌缺血

4. 西医诊断

• 冠心病心绞痛

5. 中医诊断

• 胸痹
• 属气滞血瘀，心血瘀阻

6. 治则

• 活血化瘀
• 通脉散结
• 行气止痛

7. 方药

• 桃仁10g
• 红花10g
• 当归15g
• 生地15g
• 川芎10g
• 柴胡10g
• 郁金10g
• 赤芍15g
• 枳壳15g
• 桔梗10g
• 川牛膝10g
• 丹参30g
• 党参18g
• 降香8g

8. 用法

• 每日1剂，水煎服2次
• 进4剂

复诊情况

1. 2002年5月10日复诊

• 患者胸闷胸痛，气憋明显缓解
• 仍头晕、心悸、神疲懒言、夜寐不安

2. 方药调整

• 去枳壳、桔梗
• 加茯神20g、酸枣仁10g
• 继服6剂

三诊情况

1. 2002年5月16日三诊

• 患者胸闷、胸痛、气憋均消失
• 饮食增加
• 睡眠正常
• 有时仍头晕、心悸

2. 方药调整

• 去柴胡、郁金
• 加白术15g、桂枝8g
• 续服10剂

四诊情况

1. 2002年5月26日四诊

• 患者头晕、心悸亦渐已消失

2. 方药调整

• 去茯神
• 加五味子10g
• 再进10剂

五诊情况

1. 2002年6月5日五诊

• 患者精神转佳
• 全身症状和体征均消失
• 心电图复查：正常心电图

按语

《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也，涩则心痛。”《举痛论》又云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”胸痹之证，乃为心气不足，运气无力，血瘀痹阻心脉所致。血为气母，瘀血痹阻，则气机不运，而见胸闷；暴怒则肝气上逆，气与瘀交阻，闭塞心脉，故作胸痛。根据《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”，故治疗本例病案胸痹证时，治则以活血化瘀，通脉散结，行气止痛，投以血府逐瘀汤为主方加减。方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀而通血脉；柴胡、桔梗与枳壳、川牛膝同伍，一升一降，调畅气机，开胸通阳，行气而助活血；生地凉血消瘀，且能养阴而滋血燥；在原方基础上并加党参、丹参、郁金、降香以增益气活血化瘀，行气止痛之功。诸药合用，既能活血化瘀，益气通脉，又能行气止痛。