雷某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 58岁
- 主诉: 间断胸闷胸痛5年余，加重3d
病史
- 既往史: 5年前因劳累及情绪激动后出现胸闷、胸痛症状，曾于当地医院就诊，诊为“冠心病”，间断服用单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林等药物，病情控制尚可。
- 现病史: 3d前患者劳累后胸闷症状再次发作，自觉较往日加重，伴胸痛，舌下含服硝酸甘油后症状缓解。
现症
- 主症: 胸闷如窒，心痛时作
- 伴随症状: 头沉昏蒙，肢体沉重，气短乏力，咳吐痰涎
- 舌象: 舌胖大，有齿痕
- 苔象: 苔白腻
- 脉象: 脉滑
- 辅助检查: ECG示: 窦性心律，78次/min，V2－V4导联T波倒置
- 血压: 150/90mmHg
- 西医诊断: 稳定型心绞痛
- 中医诊断: 胸痹，证属痰浊闭阻