刘某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：70岁
- 初诊日期：2010年11月17日
主诉
上腹部疼痛半年，加重半个月。
现病史
- 症状：上腹部疼痛，进食后明显，无明显泛酸、烧心，无呕血、黑便。
- 治疗情况：自服多种“胃药”（具体不详，但含有抗生素）治疗，病情无明显好转。
- 近期症状：近半个月上述症状加重，伴恶心、呕吐，体质量下降约5kg。
既往史
冠心病、心功能不全多年。
体格检查
- 面色：萎黄
- 神疲纳呆
- 舌象：质红，苔黄腻
- 脉象：弦滑
辅助检查
- 胃镜检查：胃角3.5cm×3.0cm深凹陷溃疡，底部覆污秽苔及血痂，周围黏膜呈环堤样隆起，质地硬。
- 病理回报：胃黏膜慢性炎伴急性炎症反应及坏死，部分腺体肠化局灶腺体轻度非典型增生。
- 高度怀疑恶性溃疡。
中医诊断
- 西医诊断：胃角巨大溃疡（霉菌性可能性大）
- 中医辨证：脾胃虚弱、痰浊内阻、湿热蕴结，胃气上逆。