杨某医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 52岁
- 初诊日期: 2009年6月15日
病史
- 主诉: 大便稀溏30年。
- 病程: 自述1979年患有菌痢，未完全治愈。每因饮食不洁，尤其食用寒凉食品，出现腹痛，腹泻，时夹黏液，每日3～5次，多在1周左右缓解。近10年腹泻，很少有腹痛及黏液、脓血便，但呈持续性。患者曾服多种中西药，均无明显效果。在一次感冒后口服强力枇杷露，几个小时后，大便成形、泻止，因内含罂粟壳，停服强力枇杷露，腹泻又现，现每天口服强力枇杷露20ml，已持续多年。
现病史
- 刻诊: 大便时溏时泻，迂延反复，粪便中无黏液及脓血，纤维结肠镜检查: 黏膜血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿、易脆; 黏膜组织学检查: 腺上皮与黏膜肌层间隙增大; 倦怠，神疲，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
- 西医诊断: 溃疡性结肠炎。
- 中医诊断: 泄泻。
- 辨证: 脾胃虚弱。