陆某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：73岁
• 主诉：黑便伴头晕、乏力10天

病史

• 入院时间：2013年1月
• 主要症状：黑便一次，伴头晕、乏力
• 既往史：
  • 高血压病史：30余年，最高血压150/100mmHg，平素服用硝苯地平控释片控制血压
  • 既往黑便史：30年前、2年前出现黑便，具体治疗不详
  • 2012年1月：因黑便曾于我院消化科住院治疗，胃镜示：胃、十二指肠球部复合性溃疡，慢性浅表性胃炎，经止血等对症治疗，症情好转后出院

入院检查

• 入院症状：头晕、乏力，活动后心慌，腰膝酸软，耳鸣
• 体格检查：基本无殊
• 辅助检查：
  • 2013年1月15日：
    • 粪常规：隐血+
    • 血常规：HB浓度54g/L，RBC2.43×1012/L

西医诊断

• 上消化道出血
• 胃、十二指肠球部复合性溃疡
• 原发性高血压2级，高危组

中医诊断

• 疾病诊断：便血病
• 证候诊断：脾肾两虚证

病机分析

• 三大病机：
  1. 火热之邪亢盛：迫血妄行，出血颜色较红，量多，来势凶猛，病程较短
  2. 气虚无力摄血：出血颜色较淡，来势缓和，量少，兼见面色苍白，乏力等气虚症状
  3. 瘀血阻滞：出血颜色黯红，夹有血块，反复不愈，兼见面色黧黑，舌下络脉怒张，舌质黯红等瘀血征象
• 病因分析：
  • 感受外邪：寒邪、热邪、饮食等
  • 饮食不节：食用羊肉串及高丽参
  • 情志过极：过度劳累
  • 劳倦过度：家务繁重
  • 久病或热病：胃十二指肠复合性溃疡

中医治疗

治疗方案