医案整理

患者信息

• 姓名：董某
• 性别：男
• 年龄：74岁
• 初诊时间：2010年9月6日

主诉

腹痛腹泻2个月

病史

• 发病时间：今年7月
• 主要症状：腹泻，每日大便10余次，餐后如厕，便前脐周隐痛，便后痛减，肢软乏力
• 既往史：
  • 去年曾有类似发作史1次，大便每日34次，钡剂灌肠未见异常发现，未予治疗，约12个月后自行缓解
  • 近2个月发现血压升高，最高150/100mmHg,未服用药物
  • 否认其他慢性疾患史

刻诊

• 症状：每日大便10余次，大便先实后溏，便前脐周隐痛，便后痛减
• 舌象：舌红，苔薄腻
• 脉象：脉弦
• 辅助检查：
  • 肠镜(2010年7月12日南汇区光明中医医院)：未见异常
  • 胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎伴胃体糜烂

中医诊断

• 中医诊断：泄泻

西医诊断

• 西医诊断：腹泻型肠易激综合征

辨证

• 辨证：土虚木贼，中焦气滞

治疗方案