医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 就诊日期：2012年12月3日
主诉
时常腹泻20年，加重1个月。
现病史
- 主要症状：时常大便溏薄，次数增多已20年，严重时大便清稀，日达6次以上。
- 既往诊断：慢性结肠炎。
- 治疗情况：在当地医院服用诺氟沙星胶囊等效果欠佳，腹泻反复发作。
- 加重情况：近1个月来因受寒致腹泻加重。
- 现症：大便清稀，日达4次以上，伴纳差，乏力，脘腹坠胀，动则气短，面色萎黄等。
舌脉
- 舌质：澹
- 舌体：胖大
- 苔：白
- 脉：虚弱
中医诊断
- 诊断：泄泻（脾肾阳虚，中气下陷证）
西医诊断
- 诊断：慢性结肠炎