医案整理
基本信息
- 患者姓名：何某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2009年6月22日
主诉
头晕2天。
现病史
- 发病时间：2天前
- 诱因：劳累复又生气
- 主要症状：头晕、头胀
- 伴随症状：无恶心呕吐及肢体活动障碍
- 检查情况：单位医务室测血压190/145mmHg，心痛定含服后头晕减轻。北京协和医院检查未见异常
- 刻下症状：
- 时有阵发性头晕、头胀
- 晕时大汗淋漓，汗出冰冷
- 眼干
- 急躁易怒
- 怕冷
- 食欲不振
- 神情焦虑
- 小便黄赤
- 大便偏干
- 夜寐不实
既往史
体健
体格检查
- 血压：150/95mmHg
- 形体：偏胖
- **面红目赤
- 舌象：红，苔薄黄
- 脉象：弦滑数
- 辅助检查：
- 空腹血糖：5.5mmol/L
- 血脂：甘油三酯：1.79mmo/L, 胆固醇5.52mmol/L
- 肝功能、肾功能正常
辨证分析
- 病因：长期恼怒忧思，肝失疏泄，气机不利，肝气郁结日久化火，上扰清窍
- 病机：肝旺乘脾，纳呆
- 诊断：
- 中医诊断：眩晕（肝郁化火）
- 西医诊断：高血压病1级