胡某医案

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：2008年8月17日

主诉

患者于2年前因工作紧张，出现不寐，久治未见好转，近1周因外感不寐加重，求治中医。

现病史

诊时症见：

• 夜难安寐，多梦易醒
• 晨起咳嗽少痰
• 肢体疲劳
• 四肢沉重
• 头昏蒙不清
• 胸脘满闷
• 大便稀溏，日3～4次，且不爽
• 平素喜甜食、冷饮

体征

• 舌质暗、苔白厚腻
• 脉沉滑

诊断

路老根据患者平素喜甜食、饮冷水，嗜食肥甘，内湿已蕴，脾胃运化受阻，时值仲夏，暑湿正盛，感受暑湿，内外合邪，湿热内扰，神不得安。

治疗方案