医案整理
基本信息
- 患者姓名:宋某
- 性别:女
- 年龄:64岁
- 初诊日期:2000年9月6日
主诉
左侧肢体不自主震颤2个月。
现病史
- 发病时间:2个月前
- 发病情况:无诱因出现左侧肢体不自主震颤,静止时明显
- 治疗情况:曾外院治疗,效果不理想
刻下症
- 主要症状:左侧肢体不自主震颤,静止时加重
- 伴随症状:
- 饮食可
- 眠差,多梦
- 口苦
- 大便不畅
- 小便正常
既往史
- 既往疾病:
- 10个月前:左侧肢体无力,头颅CT示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死,予输液治疗后,症状好转
- 高血压病史十余年
- 椎间盘突出病史3年
中医诊断
- 诊断:颤证(肝风内动)
西医诊断
- 诊断:脑动脉硬化,双侧多发腔隙性脑梗死