医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：蒋某某
• 性别：女
• 年龄：70岁
• 初诊日期：2009年2月19日

二、主诉

腰痛，伴左下肢麻木半天。

三、现病史

今晨起床时，突感腰痛难以转侧，伴左下肢麻木不适，得温则舒，痛苦面容，大便溏泻，小便清长。

四、检查

• 舌象：舌质黯，苔白
• 脉象：脉细
• 辅助检查：腰椎CT提示腰椎退行性病变

五、诊断

• 西医诊断：骨痹
• 中医诊断：肝肾亏损，夹寒湿血瘀证

六、治法

补肝肾，祛风散寒除湿，佐以活血通经定痛

七、方剂

• 方剂名称：独活寄生汤加减
• 药物组成：
  • 独活 10g
  • 桑寄生 10g
  • 杜仲 10g
  • 骨碎补 10g
  • 菟丝子 10g
  • 桂枝 6g
  • 细辛 5g
  • 黄芪 20g
  • 当归 10g
  • 白芍 10g
  • 川芎 10g
  • 熟地黄 10g
  • 萆薢 10g
  • 秦艽 10g
  • 血竭 4g
  • 没药 6g
  • 牛膝 10g
  • 甘草 3g
• 煎服法：水煎，每日1剂，分2次温服

八、二诊（2月25日）

• 症状变化：患者步行就诊，述服上方2剂后腰痛减轻，4剂后疼痛消失，现仍有左下肢麻木感
• 舌象：舌澹红，苔白
• 脉象：脉细
• 调整方剂：去没药，加乌梢蛇 10g
• 煎服法：继服6剂

九、三诊（3月3日）

• 症状变化：腰痛，左下肢麻木感均愈
• 舌象：舌澹红，苔薄白
• 脉象：脉细
• 治疗建议：嘱其服骨质增生丸以巩固疗效

十、按语

肾主骨，肝主筋，筋骨赖气血所养，故肾虚骨不充，肝虚筋失养，气虚则不仁，血虚则不用，因此肝、肾、气血虚损是骨痹致病的内在因素，又正虚卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，湿聚成痰，寒凝血瘀，痰瘀互结，留而不去，久则痹成矣！故治予补益肝肾，祛风除湿，温经散寒，活血通络而收效。