医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：27岁
• 初诊日期：2009年6月17日

初诊情况

1. 主诉

心慌、自汗1个月余，食量增大，但身体消瘦，体重减轻约3kg,易疲乏，易饥渴，大便偏干。

2. 体征

• 舌质红，苔少水滑
• 脉弦滑数

3. 西医诊断

甲状腺功能亢进

4. 中医辨证

瘿病（心脾两虚）

5. 治法

健脾安神

6. 处方

• 党参15g
• 炒白术10g
• 茯苓10g
• 陈皮10g
• 炙甘草9g
• 姜半夏15g
• 酸枣仁20g
• 龙眼肉12g
• 木香9g（后下）
• 远志10g
• 当归10g

7. 用药说明

• 12剂，每日1剂
• 清水煎2次，早晚各服1次

二诊情况

1. 主诉

手抖消失，但有乏力感，偶有胃痛，纳食尚可，二便调

2. 体征

• 舌澹暗
• 苔薄白腻
• 脉沉滑

3. 处方

• 党参15g
• 炙黄芪30g
• 炙升麻10g
• 炙柴胡6g
• 陈皮10g
• 炙甘草6g
• 当归15g
• 生姜6g
• 大枣6枚
• 制附片3g（开水先煎半小时）

4. 用药说明

• 12剂，每日1剂
• 清水煎2次，早晚各服1次

三诊情况

1. 主诉

乏力减轻，近来自觉自汗多，畏寒怕冷，易急躁

2. 体征

无具体描述

3. 处方

• 炒丹皮10g
• 焦山栀10g
• 当归10g
• 白芍15g
• 柴胡12g
• 茯苓10g
• 炒白术15g
• 炙甘草6g
• 猪苓15g
• 泽泻15g
• 桂枝7g
• 煅龙骨30g（布包先煎半小时）
• 煅牡蛎30g（布包先煎半小时）

4. 用药说明

• 12剂，每日1剂
• 清水煎2次，早晚各服1次

随访情况

汗出、急躁、乏力、畏寒怕冷诸症均消失

分析

• 甲状腺功能亢进，亚急性甲状腺炎等统属中医“瘿病”范畴的疾病。
• 瘿病发于颈部，与肝之经络气机不通有关。
• 一般认为是肝郁化火，痰气结聚于颈部所致，治宜清肝化痰散结。
• 但临床观察清肝化痰散结之后往往导致阳气损伤，尤其是脾阳、心阳的损伤，或病程日久，壮火食气，使阳气受损，出现虚实夹杂的临床见证。
• 本病案一开始就出现了心脾两虚证。
• 一诊时，虽有多食易饥，手抖心烦等气化过亢的表现，但已经表现出了气短、乏力等气虚，气化不及的征象，脉虽弦数而重按无力，实为中气不足气化不及，故用归脾汤、补中益气汤等补益心脾，养心安神之方剂治疗。
• 若中气恢复仍有气郁化火的临床症状，则用丹栀逍遥散调理肝脾，仍不忘扶脾，以防肝木犯脾，先安未受邪之地。

体会

• 甲状腺功能亢进者，临床肝郁化火者居多，但本病初诊时却出现心脾两虚征象，故用归脾汤、补中益气汤加减治疗。
• 临床治疗疾病要按目前的证候去辨证，不能一见“甲状腺功能亢进”就习惯用清肝理气、化瘀散结的方法治疗，而要方证对应，有是证用是方。
• 三诊时，病人出现肝郁化火，脾虚见证，适宜丹栀逍遥散合五苓散合方疏肝清肝，健脾化湿。