医案整理

基本信息

  • 患者姓名:展某
  • 性别:男
  • 年龄:55岁
  • 初诊日期:1990年2月24日

主诉与现病史

  • 主诉:阵发性心前区疼痛5年,加重10天。
  • 现病史:1985年9月2日,首次出现胸闷胸痛,经河南某医院诊断为急性心肌梗死,经西药治疗好转出院。本次因劳累过度,感受寒冷,诱发病情加剧,经诊断为陈旧性心肌梗死、劳累性心绞痛。

临床表现

  • 刻下症:心前区剧烈疼痛,心慌胸闷,气短乏力,头晕神疲。
  • 体征:面色萎黄,神疲,体态中等,声音清晰,舌质暗澹,苔薄白,脉弦细。
  • 辅助检查
    • 心率:88次/min, 律齐
    • 血压:180/90mmHg
    • 心电图:陈旧下壁心肌梗死

中医诊断与辨证

  • 中医诊断:胸痹心痛
  • 证属:气虚血瘀,心脉瘀阻型

治疗方案

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