马某某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：46岁
• 职业：工人

初诊信息

• 初诊日期：1996年1月26日
• 主诉：腹泻、食欲不振、失眠2月余
• 现病史：
  • 患者因腹泻、纳差、乏力、自汗在天津某医院诊为结肠炎，服西药治疗病情时轻时重。
  • 患者怀疑自己患了“癌症”，逐渐夜不能寐，已服安定药2月余，腹泻等症不减，心情益烦闷。

诊查

• 精神状态：精神不振
• 症状：胸腹胀满，大便溏薄，疲乏无力，恶心，时有自汗
• 睡眠：每晚必服安定始可入睡3小时左右
• 脉象：缓
• 舌象：澹红苔白滑

辨证

• 证型：脾虚湿困

治疗方案