田某医案
基本信息
- 患者姓名: 田某
- 性别: 男
- 年龄: 4岁
- 初诊日期: 2011年7月9日
病史
- 发病时间: 2010年8月初
- 主要症状: 发热，体温最高39.7℃，伴咳嗽喘憋
- 诊断: 支气管哮喘（发作期）
- 治疗情况: 头孢抗感染，雾化吸入布地奈德解痉平喘等治疗
- 病情发展: 2010年12月初再次发热，咳喘，呼吸困难，鼻翼扇动，诊断为“呼吸衰竭、支原体肺炎”，给予阿奇霉素抗感染治疗，治疗20d后咳喘未见明显缓解
- 进一步检查: 2011年1月初，北京儿研所查高分辨CT示: 马赛克灌注，右肺显著，诊断为闭塞性毛细支气管炎
- 刻下症见: 发热，咳嗽喘憋，喘促气急，喉间痰声漉漉，夜间喘憋尤甚，焦躁不安，纳差，大便偏干
- 体征: 体温38.2℃，肢体消瘦，颧部红赤，唇口青紫，三凹征阳性，咽稍红，扁桃体Ⅱ°肿大，未见分泌物，心音有力，心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及痰鸣音，右肺尤甚，舌红苔黄腻，脉浮滑数
西医诊断
- 诊断: 闭塞性细支气管炎
中医诊断
- 诊断: 喘证
辨证分析
- 辨证: 痰热闭肺，气滞血瘀，肺失宣降