心悸医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：64岁
- 职业：退休工人
- 初诊日期：2003年10月11日
主诉
心悸反复发作3年，加重1个月。
现病史
- 发病时间：3年前始发作心悸，伴有胸闷，胸闷发作与体力活动无关，无胸痛。
- 就诊医院：某医院
- 诊断：冠心病（未作冠脉造影检查）
- 加重情况：1个月前，心悸、胸闷加重，心电图示“窦性心动过缓，ST-T改变，心率52次/分”。
既往史
否认高血压病、高脂血症、糖尿病等病史。
体格检查
- 血压：120/80mmHg
- 精神状态：神清，精神可
- 肺部：双肺未闻及干湿性啰音
- 心脏：心率50次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音
- 腹部：软，肝脾未及，双下肢不肿
- 舌象：舌质暗澹，苔薄白
- 脉象：脉缓略沉
- 心电图：窦性心动过缓，ST-T改变
- 超声心动图：左室顺应性降低
西医诊断
- 诊断：心律失常，窦性心动过缓
中医诊断
- 诊断：心悸
辨证
- 辨证：心脾气虚，心脉瘀阻，血行不畅
立法
- 立法：健脾补气，活血升脉