中医医案整理
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2004年5月26日
主诉
胸闷气短20天。
病史
20天前出现头痛项强，发热，胸闷气憋，隐隐作痛，心悸气短。经肌注卡那霉素半月，胸痛加剧，咳嗽，动则气喘，恶心呕吐，经中西药物治疗数日无效。
症状
- 精神萎靡
- 少气短言
- 形体消瘦
- 面容憔悴白
- 目案凹陷
- 口唇青紫
- 舌淡边有齿印
- 苔白腻
- 脉沉细滑数
检查
- 胸片示：心包积液，左肺陈旧性肺结核
- 心电图示：心率100次/分，窦性心动过速，T波改变，QRS低电压
- 超声心动图示：左房、室均大，心包中等量积液
中医诊断
- 心悸
- 胸痹
西医诊断
心包积液原因待查
辨证
阳虚脾弱，水饮内停，心脉痹阻