李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：5岁
• 初诊日期：2018年3月6日

主诉与病史

• 主诉：咳嗽咳痰2月
• 病史：2月前因发热、咳嗽咳痰于外院诊断为“支气管炎”，经对症治疗后热退，但咳嗽至今未愈。

现症

• 咳嗽：晨起咳重
• 痰多：色白，清稀
• 无发热
• 腹胀满
• 纳呆
• 小便调
• 大便稀溏，每日2～3次

体征

• 咽：正常
• 扁桃体：无肿大
• 双肺呼吸音：粗
• 未闻及：干、湿啰音
• 舌象：淡红
• 苔象：白滑
• 脉象：滑

诊断与辨证

• 诊断：慢性咳嗽之感染后咳嗽
• 辨证：肺失宣降，痰湿内蕴证

治疗方案