医案整理

一、基本信息

• 患者姓名：尹某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 职业：司机
• 初诊日期：1990年3月6日

二、主诉

胃脘隐痛反复发作两年，加重一月。

三、病史

两年前不明原因常出现胃脘隐痛，食后胀满，泛吐清水，喜温喜按。经胃镜检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”。曾服三九胃泰冲剂、摩罗丹等多种药物，效不佳，症状反复出现，时轻时重。近一月来，上述症状加重，伴纳差，神疲乏力，大便溏薄。

四、体征

• 舌象：质澹，苔白腻
• 脉象：沉弦

五、中医诊断

• 诊断：胃脘痛
• 辨证：脾胃虚寒

六、治法

温中健脾

七、方药

• 首诊方：

  • 黄芪 20g
  • 桂枝 6g
  • 白芍 15g
  • 甘草 6g
  • 半夏 12g
  • 茯苓 15g
  • 高良姜 10g
  • 炒三仙各 15g
  • 乌药 10g
  • 延胡索 6g
  • 6剂
  • 水煎服

• 二诊方：

  • 与首诊方相同

• 三诊方：

  • 高良姜 15g
  • 乌药 12g
  • 12剂

• 四诊方：

  • 与三诊方相同

八、随访

• 症状改善：胃脘隐痛，食后胀满、泛吐清水症状消失，胃脘、腹部怕冷缓解，食量增加。
• 舌象：质澹红，苔薄白
• 脉象：沉细

九、处理

• 丸剂：香砂养胃丸，每次服15粒，每日3次，连服一月。

十、半年后随访

• 症状消失

十一、按语

本例慢性萎缩性胃炎患者临床主要表现为上腹隐痛，餐后饱胀，泛吐清水等，属于中医“胃脘痛”的范畴。饮食劳倦损伤脾胃是本病形成的主要原因，故治疗当以益气健脾，温中散寒治其本。陈恩主任医师认为，脾贵在运不在补，益气应以健运脾胃为先，脾胃运化正常脾阳得以温煦，气血才能生化无穷。临床常用黄芪、桂枝、白芍、甘草、半夏、茯苓等以益气健运脾胃。