中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：45岁
- 职业：农民
- 首次就诊日期：1988年6月10日
病史
- 病程：1984年春染上乙肝病毒，多次使用护肝药物治疗未见明显效果。
- 检查结果：谷丙转氨酶持续异常，乙肝表面抗原1：64。
- 诱因：近期情绪波动大，导致胁部胀痛。
临床表现
- 面色：晦暗
- 精神状态：疲乏
- 形体：消瘦
- 腹部：右肋缘下3.5cm，质中，压痛(+)，脾大2cm
- 其他症状：胁下痞块，口苦咽干，少寐多梦，纳差便溏，小溲短赤
- 舌象：舌边尖红，质紫暗，苔薄黄徽腻
- 脉象：弦细微数
体征
- 查体：肝在右肋缘下3.5cm，质中，压痛(+)，脾大2cm，无腹水征
诊断
- 证属：肝郁气滞，化热伤阴，脾运失健，络脉瘀阻