耿某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：51岁
• 就诊日期：2008年10月15日
• 主诉：胸闷乏力1个月

初诊情况

1. 病史

• 既往史：
  • 2004年患心梗，安支架3个。
  • 心梗前血压偏高（140150/8090mmHg），未服降压药。
  • 心梗后血压偏低（100/70mmHg）。
• 体格检查：
  • 血压：100/70mmHg
  • 心率：75次/分，律整
  • 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
• 辅助检查：
  • 2006年心脏彩超示：节段性室壁运动异常（下壁）。
  • 2006年24小时动态心电监测示：陈旧性下壁心梗，室上性早搏。
  • 2008年10月13日踏车试验示：运动及恢复期ST-T轻度异常改变。

2. 刻下证

• 症状：
  • 倦怠乏力
  • 怕冷出汗
  • 时有下巴或肩部发酸
  • 睡眠尚可
  • 大便正常

3. 辨证分析

• **《素问·上古天真论》**指出：“丈夫……五八，肾气衰”。况该患者已过六八之年。
• 辨证：
  • 肾阳虚衰不能温煦脾阳，脾肾阳虚不能鼓动心阳，心阳不振，血脉痹阻不通。
  • 精神疲惫，声怯懒言，畏寒肢冷，舌质澹胖，脉沉细为阳气虚衰之象。
  • 舌质暗，表现为瘀血内阻之征。

4. 中医诊断

• 胸痹（脾肾阳虚，寒凝血瘀）

5. 西医诊断

• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 陈旧性下壁心肌梗塞

6. 治法

• 益气温阳，活血通脉

7. 方药

• 四君子汤、生脉饮合桂枝甘草汤
• 药物：
  • 酸枣仁20g
  • 夜交藤15g
  • 太子参20g
  • 麦冬15g
  • 五味子10g
  • 黄芪20g
  • 茯苓15g
  • 焦白术15g
  • 山药20g
  • 丹参15g
  • 生地10g
  • 仙灵脾10g
  • 甘草10g
  • 桂枝10g
  • 大枣10g
• 剂量：7剂，水煎服

二诊情况

1. 服药后症状变化

• 症状：诸症明显减轻
• 舌象：舌暗红，苔薄白，脉沉细
• 处方调整：10月15日方加葛根15g
• 剂量：10剂，水煎服

按语

• 李老治疗此证最喜用仙灵脾，因心为君火，命门为相火，取君相相资，助心阳用益相火之药。
• 桂枝甘草汤中桂枝补益心阳，甘草补心益血，两药相合，则辛甘相资，阳生阴化。
• 李老喜用酸枣仁、夜交藤、石菖蒲、远志等宁心安神药治疗胸痹、心悸等病症，每获良效。
• 参、芪、苓、术之类益气健脾以培补后天之本，这是李老调理脾胃法在胸痹病症中的又一体现。
• 李老教示：心肌梗死多表现为正气不足的虚证，即使有气滞、血瘀、痰阻、寒凝等邪实的表现，也多是由虚致实，正气不堪攻伐，治疗当“以补为通”，使正足而邪自去。

(曹清慧)