医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘××
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 病史：高血压病史10多年，3年前曾患脑血管意外
主诉
- 头晕、心悸、短气、胸闷
- 心电图检查：左室劳损，冠状动脉供血不足
- 血胆固醇213毫克，甘油三脂226毫克
- 眼底动脉硬化
- 1983年8月突然发生3次胸痛，含硝酸甘油片始得缓解
- 以后一月中频发，发时头昏，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高
诊断
- 高血压病
- 高脂血症
- 冠心病
- 心绞痛
现病史
- 近来几乎每日发作，多则日发2、3次
- 发时伴有胸闷、气憋，胃脘牵引作痛，痛处拒按
- 时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻
- 舌胖紫气，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀
- 脉象弦滑，左涩
- 精神萎靡乏神，气怯短气，体格矮胖
辨证
- 中医辨证：阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛