医案整理

基本信息

• 患者姓名：郝某某
• 性别：男
• 职业：干部
• 初诊日期：1962年6月23日
• 复诊日期：1962年9月23日

主诉

眩晕，心悸，胸痛。

初诊情况

1. 临床表现

• 头目眩晕
• 心悸少寐
• 胸膺不时而痛

2. 脉象与舌苔

• 脉象：弦滑微数
• 舌苔：薄净无华

3. 治疗方案

• 方剂：养心营，平肝木，滋肾水，和脾土
• 药物：
  • 白归身 4.5g
  • 炒白芍 9g
  • 澹苁蓉 4.5g
  • 云苓神各 6g
  • 怀牛膝 9g
  • 明天麻 2.1g
  • 酸枣仁 9g（研）
  • 穞豆衣 9g
  • 炒川连 0.6g
  • 枸杞子 9g
  • 柏子仁 9g
  • 紫丹参 4.5g
  • 桑寄生 9g
  • 炒苡仁 9g
  • 琥珀多寐丸 1.5g（临睡前一次吞）

复诊情况

1. 临床表现

• 肝阳渐平
• 心肾未交
• 胸膺疼痛不时而作

2. 脉象与舌苔

• 脉象：弦滑
• 舌苔：薄净

3. 治疗方案

• 方剂：原法出入
• 药物：
  • 白归身 4.5g
  • 炒白芍 9g
  • 澹苁蓉 4.5g
  • 云苓神各 6g
  • 怀牛膝 9g
  • 明天麻 2.1g
  • 酸枣仁 9g（研）
  • 潼蒺藜 12g
  • 紫石英 30g（先入）
  • 炒杜仲 12g
  • 生牡蛎 30g（先煎）
  • 夜交藤 12g
  • 黑芝麻 12g（研）（包）
  • 炒川连 0.6g
  • 枸杞子 9g
  • 柏子仁 9g
  • 桑寄生 9g
  • 活磁石 45g（先入）
  • 琥珀多寐丸 1.5g
  • 临睡前一次吞

按语

前进养心营，平肝木，滋肾水，和脾土之剂，尚觉合度。肝阳渐平，心肾未交，膺疼不时而作。再拟原法出入，以希续效则佳。