医案整理
基本信息
- 患者姓名：郝某
- 性别：女
- 年龄：77岁
- 初诊日期：2009年1月7日
主诉与现病史
- 主诉：发作性劳力时胸闷气短、心慌2年余。
- 现病史：2年前劳累时出现胸闷气短、心慌，休息后缓解。此后每遇劳累便有发作，于当地医院诊为冠心病、心功能不全，经治疗明显好转，但停药后症状反复，故前来就诊。
全身症状
- 乏力
- 右臂、右胁麻木，天冷时加剧
- 双下肢浮肿
- 纳眠可
- 大小便正常
既往史
- 高血压3年，现未服降压药，平时自测血压130/90mmHg左右。
体征
- 刻下症：胸闷气短，心慌，乏力，双下肢浮肿，肢体麻木，面色晦暗，神志倦怠，体中等，声音清晰。
- 舌象：舌质暗红，舌体适中，舌苔厚腻微黄。
- 脉象：弦滑。
- 心率：66次/min, 律齐。
- 血压：130/90mmHg。
- 心电图：广泛心肌缺血。
中医诊断
- 诊断：胸痹心水，眩晕。
- 证属：心脾气虚，湿瘀水停型。