医案整理
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:45岁
- 职业:忠县官坝区干部
- 初诊日期:1981年10月24日
主诉
腹痛后重下粘液便5年,地区医院经直肠镜检诊断为溃疡性结肠炎。近来大便干结如羊屎,外附粘液。
体征
- 形体:较瘦
- 精神及营养状况:正常
- 压痛部位:下腹
- 舌脉:无异
既往病史
- 长期大便情况:不规则,或硬结,或稀溏,均有粘液及腹痛后重
- 伴随症状:腹胀、嗳气、咽哽、失眠
诊断
- 主症:腹痛后重粘液便及下腹压痛
- 病机:大肠湿热
- 辨证:脾气已虚,正虚邪留
按语
- 病情分析:久病影响肝气不调,心神失养,因而伴腹胀、嗳气、咽哽、失眠
- 治疗原则:温清并用,开合并用,扶正除邪,两相照应
- 具体措施:加桔梗、枳壳升降气机