医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 职业：忠县官坝区干部
- 初诊日期：1981年10月24日
主诉
腹痛后重下粘液便5年，地区医院经直肠镜检诊断为溃疡性结肠炎。近来大便干结如羊屎，外附粘液。
体征
- 形体：较瘦
- 精神及营养状况：正常
- 压痛部位：下腹
- 舌脉：无异
既往病史
- 长期大便情况：不规则，或硬结，或稀溏，均有粘液及腹痛后重
- 伴随症状：腹胀、嗳气、咽哽、失眠
诊断
- 主症：腹痛后重粘液便及下腹压痛
- 病机：大肠湿热
- 辨证：脾气已虚，正虚邪留
按语
- 病情分析：久病影响肝气不调，心神失养，因而伴腹胀、嗳气、咽哽、失眠
- 治疗原则：温清并用，开合并用，扶正除邪，两相照应
- 具体措施：加桔梗、枳壳升降气机