医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:45岁
  • 职业:忠县官坝区干部
  • 初诊日期:1981年10月24日

主诉

腹痛后重下粘液便5年,地区医院经直肠镜检诊断为溃疡性结肠炎。近来大便干结如羊屎,外附粘液。

体征

  • 形体:较瘦
  • 精神及营养状况:正常
  • 压痛部位:下腹
  • 舌脉:无异

既往病史

  • 长期大便情况:不规则,或硬结,或稀溏,均有粘液及腹痛后重
  • 伴随症状:腹胀、嗳气、咽哽、失眠

诊断

  • 主症:腹痛后重粘液便及下腹压痛
  • 病机:大肠湿热
  • 辨证:脾气已虚,正虚邪留

按语

  • 病情分析:久病影响肝气不调,心神失养,因而伴腹胀、嗳气、咽哽、失眠
  • 治疗原则:温清并用,开合并用,扶正除邪,两相照应
  • 具体措施:加桔梗、枳壳升降气机

治疗方案

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