红斑狼疮并肾功能衰竭医案

患者信息

  • 姓名:李某
  • 性别:女
  • 年龄:46岁
  • 职业:工人
  • 初诊日期:1989年7月28日

主诉

关节肿痛,疲乏无力9年加重伴腹胀、尿少1个月。

病史

1986年在当地医院化验发现:ESR38mm/h, WBC3.4×10^9/L, 尿蛋白(++), 尿蛋白定量2.68/24h, LE(+), ANA(+), 心包积液。诊断为系统性红斑狼疮。口服强的松45mg/d,症状好转,激素逐渐减至20~25mg/d,病情时有反复,调整激素用量后均可缓解。近1个月明显乏力,纳呆,腹胀,尿500ml/d, 腰酸痛,面部及双下肢浮肿,自服速尿30mg, 3次/日,尿量略增多,腹胀有所缓解,进食好转。

刻诊

  • 头发:枯干
  • 面色:暗
  • 浮肿:面部及双下肢浮肿,移动浊音(+)
  • 血压:28/14.2kPa
  • 血液检查:ESR40mm/h, BUN29.9mmol/L, Cr563μmol/L, RBC2.23×10^12/L, CQ2CP15mmol/L
  • 舌象:红有齿痕,苔薄白
  • 脉象:浮数

诊断

  • 西医诊断:系统性红斑狼疮,狼疮型肾炎,肾功能不全(尿毒症期)
  • 中医诊断:虚劳(肝脾肾不足型)

治疗方案

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