医案整理
基本信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 初诊日期：2004年4月13日
主诉
眩晕、乏力、腰酸，持续2个月。
现病史
- 发病时间：2个月前
- 发病原因：腹泻、呕吐
- 治疗过程：使用庆大霉素治疗腹泻后，腹泻停止，但出现纳少、呕吐、腹痛乏力等症状
- 检查结果：血肌酐升高至300μmol/L
- 治疗效果：西药治疗未见肌酐下降
- 当前症状：眩晕、乏力、腹部不适，纳尚可，无恶心、呕吐，大便日2次，小便量可
既往史
否认慢性病史
体检
- 心肺：无异常
- 血压：142/96mmHg
- 双下肢：不肿
实验室检查
- 肾功能：
- 尿素氮：20mmol/L
- 肌酐：310μmol/L
- 尿酸：310mmol/L
- 血液检查：
- 红细胞计数：3.11×1012/L
- 治血红蛋白：93g/L
中医诊断
诊断：虚劳
辨证分析
证型：药毒伤肾，气血不足，肝阳上亢