何某医案

基本信息

• 患者姓名：何某
• 性别：男
• 年龄：40岁
• 职业：衡阳某单位干部
• 医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：176825
• 初诊时间：2006年3月10日

初诊情况

1. 主诉

• 患者素有慢性乙型肝炎病史，近月来因劳累受寒复发，自觉胁肋胀痛，肝胆区疼痛明显，精神纳食较差，伴恶心、厌油、口干。
• 近周来出现身目发黄，大便偏干，1~2日1次，小便深黄。

2. 体征

• 舌质红苔黄腻
• 脉弦滑

3. 实验室检查

• ALT：232μ/L
• AST：126μ/L
• TBIL：106μmol/L
• DBIL：54μmol/L

4. 影像学检查

• B超检查提示：①肝实质光点增粗增强；②胆囊炎。

5. 西医诊断

• 病毒性肝炎乙型慢性（重度）
• 慢性胆囊炎

6. 中医诊断

• 肝着

7. 辨证

• 肝经郁热兼湿热肝胆

8. 治法

• 疏肝解郁，清热化湿

9. 主方

• 丹栀逍遥散加减

10. 处方

• 牡丹皮10g
• 山栀子10g
• 柴胡10g
• 赤芍30g
• 丹参15g
• 郁金10g
• 绵茵陈15g
• 白花蛇舌草15g
• 虎杖10g
• 金钱草15g
• 田基黄15g
• 薏苡仁15g
• 茯苓15g
• 甘草6g
• 14剂

二诊情况

1. 服药后情况

• 药后尚安，自觉纳食精神均有好转，口干、恶心、厌油已除，身目发黄减轻，大便正常，日行1次，小便仍然黄。

2. 实验室检查

• ALT：116U/L
• AST：63U/L
• TBIL：74μmol/L
• DBIL：35μmol/L

3. 处方

• 前方获效，仍照前方再进30剂

三诊情况

1. 服药后情况

• 病情进一步好转，纳食、精神均佳，唯大便偏稀，日行1~2次，小便黄。

2. 实验室检查

• ALT：56U/L
• AST：40U/L
• TBIL：51.14μmol/L
• DBIL：21.47μmol/L

3. 辨证

• 湿热证虽有减轻，但有脾虚现象

4. 治法

• 益气、健脾、利湿，扶正祛邪

5. 处方

• 去虎杖、金钱草
• 加太子参15g、白术10g
• 30剂

四诊情况

1. 服药后情况

• 患者自觉纳食精神均佳，大小便正常，化验肝功能诸项均正常，病已趋愈。

2. 处方

• 去牡丹皮、栀子苦寒清热之品
• 赤芍改白芍15g
• 加炒麦芽15g、鸡内金10g
• 30余剂

3. 备注

• 未见复发

按语

• 本病多因感染湿热疫毒或治疗不当，或调护失宜，以致湿热之邪未能彻底清除，余邪留恋，寄居于肝胆，而蕴结于脾胃。
• 因肝主两胁，性喜条达而恶郁结，湿热侵犯，肝气郁结，故胁肋胀痛；蕴结于中州，脾胃失运，故纳差、恶心、欲呕、厌油腻。
• 因湿为阴邪，其性黏腻，热为阳邪，伤津而口干；湿热胶结损伤脾胃而口黏、大便黏滞秽臭；湿热蕴结肝胆，致胆汁排泄失常，不循常道，浸渍于肌肤而身目发黄，下注膀胱则尿黄。
• 舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数，皆肝经郁热、湿热蕴结肝胆所致之证候。
• 丹栀逍遥散乃逍遥散加牡丹皮、栀子而成。逍遥散由柴胡、当归、白术、茯苓、白芍、甘草等6味中药组成，具有疏肝解郁、健脾养血和营功效。
• 本证因肝郁化火，伤及肝阴，故加牡丹皮、栀子清血中之热，又因本病证湿热较盛，故加白花蛇舌草、虎杖、板蓝根清热解毒，加绵茵陈利湿退黄。当归为温燥之品，故肝病宜少用。
• 诸药合用，不仅能清肝胆湿热，且具有解毒、利湿退黄功效，尤对慢性乙型肝炎合并慢性胆囊炎黄疸患者疗效颇佳。
• 但此方清热利湿苦寒药物居多，久服需注意苦寒败脾胃之虞，故清热利湿的同时兼顾护脾胃；病情好转减少苦寒药物用量。