医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：50岁
• 职业：农民
• 就诊日期：1988年2月19日

初诊情况

1. 主诉

• 患胃下垂10余年，常有餐后心下痞满，胃脘至脐下按之痞坚，腹部坠胀。
• 近3个月症状加重，上消化道造影示：中度胃下垂、慢性胃炎。

2. 现症

• 胃脘至腹痞满而胀，进食更甚。
• 胃脘至脐下痞坚，以胃脘和脐上为甚。
• 口黏纳呆，呕吐恶心，嗳气吞酸。
• 大便时积时溏。
• 舌苔白腻浮黄，脉濡细弦。

3. 诊断

• 证属：脾虚胃痞，兼脾胃不和，中焦湿滞。

4. 治法

• 治法：健脾和胃消痞，理气化湿导滞。

5. 方药

• 枳术汤合平胃散加减。
• 处方：枳实12g, 神曲12g, 炒白术9g, 苍术9g, 川厚朴9g, 陈皮9g, 鸡内金9g, 炒麦芽18g。
• 每日1剂，水煎两次，分早晚温服。

6. 用药效果

• 上药服5剂后，脘腹痞满而胀、脐周痞坚减轻，知饥索食，纳食增多，呕吐恶心、嗳气吞酸消失，大便正常，舌苔转薄腻。
• 故再以上方5剂，除食后胃脘至脐下轻微痞坚外，余无不适。

7. 继续治疗

• 继以枳术丸改汤加味：枳实9g, 鸡内金9g, 荷叶9g(后入)，炒白术15g。
• 20剂，水煎服，日1剂。

8. 最终效果

• 药后症状基本消失。

按语

• 本案素有心下痞满，食后更甚，胃脘至脐下痞坚，腹部坠胀等脾虚胃痞的症状，又增脘腹满胀，纳呆呕吐，嗳气吞酸，舌苔白腻等脾胃不和、中焦湿滞的症状，故用《金匮要略》枳术汤加鸡内金健脾行气消痞，平胃散燥湿和胃导滞。待症轻病减后用枳术丸健脾消痞，以善其后。