医案整理
基本信息
- 患者姓名:谢某
- 性别:女
- 年龄:42岁
- 初诊日期:2007年10月29日
主诉及现病史
- 主诉:胃脘胀痛,连及两胁胀痛、腹胀5年。
- 现病史:经B超、胃镜及肠镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、慢性结肠炎”。近1年病情加重,常因情绪抑郁或饮食不慎时诱发。
症状
- 胃脘胀痛,连及两胁胀痛
- 嗳气
- 恶心欲呕
- 痰多白沫
- 食欲差
- 腹胀腹痛
- 大便不畅,3~4天排便1次,有坠胀感
- 舌质黯红苔澹黄厚腻
- 脉沉弦
辨证分析
- 久病情志抑郁,肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞,故见胃脘胀痛,连及两胁。
- 肝气横逆,克犯脾胃,脾虚失运,聚湿生痰,故纳差,痰多白沫。
- 胃失和降,则嗳气,恶心欲呕。
- 胃肠不和,运化失职,食滞内停,则腹胀腹痛,大便秘结不畅。
- 舌质黯红苔澹黄厚腻,脉沉弦为肝郁食滞之象。
中医诊断
- 胃痛
- 腹痛(肝气犯胃,痰湿食积)