医案整理

基本信息

  • 患者姓名:谢某
  • 性别:女
  • 年龄:42岁
  • 初诊日期:2007年10月29日

主诉及现病史

  • 主诉:胃脘胀痛,连及两胁胀痛、腹胀5年。
  • 现病史:经B超、胃镜及肠镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、慢性胆囊炎、慢性结肠炎”。近1年病情加重,常因情绪抑郁或饮食不慎时诱发。

症状

  • 胃脘胀痛,连及两胁胀痛
  • 嗳气
  • 恶心欲呕
  • 痰多白沫
  • 食欲差
  • 腹胀腹痛
  • 大便不畅,3~4天排便1次,有坠胀感
  • 舌质黯红苔澹黄厚腻
  • 脉沉弦

辨证分析

  • 久病情志抑郁,肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞,故见胃脘胀痛,连及两胁。
  • 肝气横逆,克犯脾胃,脾虚失运,聚湿生痰,故纳差,痰多白沫。
  • 胃失和降,则嗳气,恶心欲呕。
  • 胃肠不和,运化失职,食滞内停,则腹胀腹痛,大便秘结不畅。
  • 舌质黯红苔澹黄厚腻,脉沉弦为肝郁食滞之象。

中医诊断

  • 胃痛
  • 腹痛(肝气犯胃,痰湿食积)

治疗方案

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