医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 初诊时间：2009年1月15日

主诉

中脘胀闷1月余。

病史

• 近1个月余来中脘胀闷，外院查胃镜示“慢性萎缩性胃炎”。
• 无中脘疼痛，无恶心呕吐，纳便均调。

刻诊

• 中脘胀闷不适。
• 舌质暗，苔薄腻，有裂纹，脉小弦。

辅助检查

• 胃镜：慢性糜烂性胃窦炎，反流性食管炎（轻度）。
• 病理活检：慢性炎症(+)，萎缩(++)，肠化生(++)，异型增生(+)。

辨证

• 中医诊断：胃痞。
• 西医诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。
• 辨证：脾虚肝乘，瘀热内蕴。

治疗方案