医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 初诊日期：1997年4月17日
主诉及病史
- 主诉：心悸气短，神疲乏力，烘热多汗半年
- 既往史：1996年10月因“全身关节肌肉疼痛，心悸气短，神疲乏力，烘热多汗，不规则发热3个月”在昆明某医院住院治疗，经相关检查确诊为“系统性红斑狼疮”，经给予激素治疗1个月后，全身关节肌肉疼痛消失，热退，病情好转出院，但心悸气短，神疲乏力，烘热多汗一直未减轻。
现病史
- 刻下症：心悸气短，心烦眠差，神疲乏力，烘热多汗，口干，眼干，大便干，月经量少，纳可，小便正常，面红，舌质红少津，舌苔薄白，脉细
- 辅助检查：
- 血常规：正常
- 尿常规：尿蛋白(+)
- 肝肾功能：正常
- 临床免疫学：ANA:(+)1:80(周边型)，抗Sm(-)，A-dsD-NA(-)
诊断
- 中医诊断：心悸（系统性红斑狼疮），气阴两虚，肝肾阴虚证
- 西医诊断：系统性红斑狼疮
辨证分析
- 病因病机：病起于发热，热邪耗气伤阴，以致气阴两虚，肝肾阴虚，伤及心阴，心失所养，故见心悸气短，心烦眠差；气虚故见神疲乏力；阴虚内热故见面红，烘热多汗，口干；肝肾阴虚血海不能充盈故见月经量少，目失所养故见眼干，阴虚肠燥故见大便干；舌质红少津，脉细为气阴两虚之征。