医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 初诊日期：2009年4月20日
主诉
腹泻1年。
现病史
患者1年前无明显诱因出现腹泻，多时日泻3~4次，伴腹痛肠鸣。曾服氟哌酸胶囊和止泻药物，症状时轻时重，每遇受凉或情绪紧张诱发或加重。
刻下证
- 腹泻：日3~4次
- 腹痛：痛则即泄伴肠鸣
- 平素畏寒怕凉
- 面色胱白
- 气短乏力
- 四肢发凉
- 舌澹，苔薄白
- 脉沉细
- 便常规：白细胞(+)，潜血（阴性）
辨证分析
患者以泄泻为主症，平素脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分而成泄泻，土虚木克，肝气郁滞，肝失调达，横逆侮脾，故腹痛腹泄。泄泻日久，脾肾两伤，故形寒肢冷。故本证为脾肾阳虚，肝逆侮脾之证。
中医诊断
- 泄泻（脾肾阳虚，肝逆侮脾）
西医诊断
- 慢性肠炎