医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 初诊时间：未具体说明
主诉与病史
- 主诉：心悸、气短半年
- 病史：半年前因感冒后出现心悸、气短，当地医院查心肌酶异常，心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。县医院诊断为病毒性心肌炎。曾给予输液治疗，配合口服维生素C、维生素B2、维生素B1、辅酶Q10、肌苷片治疗。仍有心悸发作，症状时轻时重。
现症
- 症状：心悸，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，气短，活动后加重，善惊易恐，睡眠欠佳。
- 舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻
- 脉象：脉涩或结代
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎
中医诊断
- 诊断：心悸
- 证型：气虚血瘀，痰湿内阻