医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 职业：干部
• 住址：乐山市
• 初诊日期：2003年2月13日

主诉

自然流产3次。

现病史

• 1992年3月结婚，婚后未避孕。
• 1992年5月，感觉头晕、乏力、食欲不振，晨起时恶心、呕吐，到乐山市某医院检查发现怀孕50天，予以保胎治疗后症状缓解。
• 1992年8月10日，出现下腹部疼痛，阴道少量流血，到某妇幼保健院诊治，给予保胎及止血药治疗，其效不佳，于8月25日产下一死婴。
• 1995年1月，怀孕后阴道流血不止，下腹部疼痛，住院保胎治疗1个月余，阴道仍少量流血，6月9日产下一死婴。
• 2002年8月，怀孕，感觉身软乏力，精神差，晨起时恶心、呕吐较剧，阴道少量流血，持续不尽，下腹部轻微疼痛，服保胎药治疗无效。
• 2003年1月初，因受凉后出现咽痛、咳嗽到某医院诊治，予以阿莫西林、板蓝根冲剂等药治疗后效果不明显，下腹部疼痛加剧，1月29日产下一男死婴，重约1.1kg。
• 流产后阴道流血淋沥不尽，服燕窝后流血量增加，遂到我处诊治。

现在症

• 阴道流血不尽，色红。
• 体质虚弱，头晕，头痛，腰膝酸软，倦怠乏力。
• 尿黄，大便不畅。
• 纳食减少，心烦少寐，口渴喜冷饮。
• 体温：36.2℃
• 脉搏：60次/分
• 呼吸：18次/分
• 血压：90/60mmHg
• 精神差，面色苍白，口唇无发绀，下腹部无压痛。
• 舌质红，苔薄白，脉细数。
• 月经史：月经12岁57天2830天，Lmp2002年7月20日，月经量先少后多，色黯有块，带下量少，无臭味。

西医诊断

习惯性流产。

中医诊断

滑胎。

辨证

脾肾两虚，冲任损伤，阴虚内热。

治疗方案