中医医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：40岁
• 初诊日期：1994年9月22日

主诉及病史

• 主诉：1994年3月发现大便中混有脓液和黏冻状物，排便时腹鸣、腹痛，肛门下坠。
• 既往治疗：自服黄连素1个月不效。后到医院检查大便常规见有大量脓、白细胞。直肠镜检示：直肠黏膜呈慢性炎症、充血水肿，伴轻度糜烂。确诊为慢性直肠炎。予氟哌酸等抗生素及中药治疗两月余，效果不明显。
• 现病史：9月6日化验大便常规白血球4050个，大便培养(一)。现大便成形，每日12次，便中挟有多量脓液及黏冻状物，便时肠鸣、腹痛，大便不爽，肛门下坠，身体消瘦，面色苍白，食少乏力，不耐劳累，胃脘不适，月经量多。

体征

• 舌象：舌质澹暗
• 脉象：脉弦细

辨证

• 证型：脾虚气陷，大肠湿热

治疗方案