医案整理
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 住院号：95402
- 门诊号：00301502
主诉
因“反复双下肢浮肿半年，加重5天”于2006年6月2日收入院。
现病史
半年前开始无明显诱因下出现双下肢浮肿，双足麻木，左足底灼热感，久立活动后加剧，休息后可自行缓解，伴心悸，端坐呼吸。曾多次在外院诊治，疗效欠佳。因双下肢浮肿加重于5月9日又至当地某医院住院治疗，诊断为：扩张型心肌病(全心衰竭，心功能Ⅲ级)，肾病综合症。予强心，利尿，扩血管，降脂，补充白蛋白，强的松治疗后症状缓解而出院。但出院5天后双下肢浮肿又加重，为寻中西医结合治疗由家人送至我院诊治。
既往史
无特殊。
体格检查
- 体温：36.4℃
- 脉搏：64次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：110/60mmHg
- 神清，精神疲倦
- 颜面无明显浮肿
- 腰背部呈凹陷性水肿(+)
- 双肺呼吸音稍减弱
- 心界向左下扩大
- 全腹软，腹部膨隆，肝脾未触及，腹水征(+)
- 双下肢膝关节以下凹陷性水肿(++++)
辅助检查
- 尿常规：PRO(++++); 24h尿蛋白定量：7.9g/24h
- 生化：TP 32g/L、ALB 20g/L、A/G 1.66、BUN 18.06mmol/L、Cr161umol/L、CO2- CP 30mmol/L、CHOL 6.38mmol/L、TG3.59mmol/L
中医诊断
- 中医：水肿—阴水（脾虚湿盛，兼夹瘀伤津）
西医诊断
- 西医：肾病综合症（氮质血症期），扩张型心肌病（心功能I级)