牛某医案
基本信息
- 患者：王灿勋
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：1986年5月10日
病史
- 既往病史：患关节痛，1985年2月在省某医院诊断为类风湿性关节炎，经对症治疗无效。
- 现病史：4月份患感冒后，指趾关节肿痛如脱，冰冷不温，双膝肿大，触按痛剧，夜间疼痛尤甚，晨起关节僵硬难动，需人扶持活动2至3小时始缓解。经抗风湿类药物治疗，诸症不减。
现症
- 形体：消瘦
- 面色：晦暗
- 精神：萎靡
- 关节：十指关节肿如梭状，腕关节压痛，双下肢肌痿肉脱，踝趾关节冷肿畸形，四肢屈伸困难
- 伴随症状：心慌气短，乏力多汗，纳差，口干不欲饮水
- 舌象：舌体瘦小质澹，苔白厚腻
- 脉象：脉沉细无力
- 实验室检查：
- 血常规正常
- 类风湿因子阳性
- 抗“0”400单位
- 血沉80毫米/小时
- 影像学检查：指腕关节X片示：脱钙，边缘增生，关节间隙变窄，模煳
西医诊断
- 诊断：类风湿性关节炎
中医诊断
- 诊断：尪痹
辨证
- 证型：脾肾衰惫，风寒湿邪痹着筋骨所致