丁某医案

基本信息

• 患者：丁某，男，36岁
• 就诊日期：1992年9月17日
• 主诉：腹泻1年余

病史

• 发病时间：1991年麦收时
• 诱因：酷暑汗出过多，口渴难耐，暴饮冷水
• 症状：大便泄泻，伴腹痛腹胀，不思饮食
• 治疗经过：一年多来虽服多种抗生素及中药，但病情时轻时重
• 现症：每日晨时大便溏泻，日3~4次，腹胀，纳差，少腹坠痛，肠鸣，身倦乏力，形寒怕冷
• 检查：肠镜检查：肠黏膜充血水肿，提示慢性结肠炎

中医诊断

• 诊断：泄泻（脾肾阳虚，寒湿内蕴）

西医诊断

• 诊断：慢性结肠炎

治疗方案