冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、慢性心力衰竭医案
基本信息
- 患者姓名：胡某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2009年5月15日
主诉与病史
- 主诉：胸闷气短间断发作2年，加重伴双下肢水肿20天。
- 既往史：
- 高血压病史：3年，最高血压165/100mmHg，现口服卡托普利25mg，日2次，血压在140/80mmHg左右。
- 糖尿病病史：2年，饮食控制，血糖控制在7mmol/L。
四诊检查
- 精神状态：精神不振
- 腹部：腹大如鼓，双下肢水肿，按之凹陷
- 舌象：舌澹黯，苔厚腻
- 脉象：脉沉弦
- 体征：
- 心电图：窦性心律，心率76次/分，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T异常。
- 查体：双肺呼吸音清晰，心界向左下扩大，心率75次/分，律齐，腹部膨隆，双下肢水肿，按之凹陷。
西医诊断
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死，心功能不全-心功能3级
- 高血压病2级，极高危
- 2型糖尿病
中医诊断
- 胸痹
- 水肿属气虚血瘀水停