医案整理
基本信息
- 患者姓名：顾某某
- 性别：男
- 年龄：79岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2013年10月14日
主诉与现病史
- 主诉：心慌间作20余年，加重半年。
- 现病史：
- 1993年因心慌发作就诊于当地医院，诊断为房颤，至今心慌间断发作。
- 2年前无明显诱因患者心慌症状再次加重，活动后心慌、胸闷、憋气，伴头晕黑曚，周身乏力，双下肢水肿。
- 纳可，寐安，二便调。
- 舌暗红，苔薄黄，脉弦结代。
- BP 120/80mmHg。
- 辅助检查：2013年8月24日查心脏彩超示左房、右房扩大，二、三尖瓣轻度反流，心律失常。查心电图示房扑，律不固定，房室传导阻滞，伴室内差异性传导，非特异性ST-T段异常。
- 西医诊断：心律失常（心房扑动，房室传导阻滞）。
- 中医诊断：心悸（脾肾亏虚、痰浊阻滞证）。