医案整理
患者信息
- 姓名：姚某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2013年8月18日
既往史
- 糖尿病：7年前单位体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍治疗。
- 胃溃疡：10余年前诊断，曾2次消化道出血。
- 突发性耳聋：3年前诊断，现戴助听器。
主诉
- 周身倦怠乏力，尿常规发现尿蛋白(++)，酮体(++)，体重减轻约5kg，伴有多汗不适、倦怠乏力，泡沫尿。
现病史
- 初诊时患者自诉病情平稳，血糖基本稳定。
- 近5个月来患者体重减轻约5kg，伴有多汗不适、倦怠乏力，泡沫尿，故来乔老中医求诊。
体征
- 脉搏：113次/min
- 呼吸：22次/min
- 血压：126/85mmHg
- 眼睑水肿
- 听力双侧欠佳
- 心率：113次/min，律齐
- 腹部检查：柔软，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿
辅助检查
- 糖化血红蛋白：6.5%
- 空腹血糖：11.3mmol/L
- 尿常规：尿蛋白(++)，酮体(++)
- 西医诊断：2型糖尿病肾病，2型糖尿病；高血压3级（高危）；胃溃疡
证候诊断
- 证候：气阴两虚证