李某医案
基本信息
- 患者信息：李某，男，56岁
- 初诊时间：2013年3月1日
- 主要症状：双眼视物模煳5个月
既往病史
- 糖尿病：病史10年，现使用“精蛋白生物合成人胰岛素”15U早餐前30分钟、13U晚餐前30分钟皮下注射，口服“阿卡波糖片”50mg、每日3次控制血糖，自诉血糖控制尚可。
- 高血压：病史20年，现口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”2.5mg、每日1次控制血压，自诉血压尚可。
体征与检查
- 眼部检查：
- 右眼：视力0.1（矫正无提高），角膜透明，KP(-)，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm,对光反射灵敏，晶体透明，眼底散瞳检查：视盘边界清，色正，C/D约0.3，网膜动脉细，A:V=1:2,可见散在出血、渗出伴微血管瘤，黄斑区水肿，颞侧可见较多微血管瘤伴片状出血，中心凹反光未见。眼压：12mmHg。
- 左眼：视力0.3（矫正无提高），角膜透明，KP(-)，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm,对光反射灵敏，晶体透明，眼底散瞳检查：视盘边界清，色正，C/D约0.3，网膜动脉细，A:V=1:2,可见散在微血管瘤伴点状出血及少量硬性渗出，黄斑区中心凹反光未见。眼压：12mmHg。
- FFA检查：
- 右眼：动脉管径变细，充盈时间稍迟缓，造影早期可见全视网膜较多量的微血管瘤，及小片状与出血一致的荧光遮蔽，周边网膜可见片状无灌注区，黄斑区可见囊状荧光积存。
- 左眼：动脉管径变细，充盈时间稍迟缓，静脉后期可见微血管瘤的点状高荧光，并可见视网膜存在毛细血管无灌注区，以及点片状与视网膜出血形态大小一致的荧光遮蔽。晚期随时间延长荧光渗漏逐渐增强融合成片状。未见明显新生血管。
诊断
- 中医诊断：消渴目病（气阴两虚）
- 西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变（Ⅲ期），双眼白内障，2型糖尿病，高血压