医案整理
案例信息
- 医案编号: 1010Q0033
- 患者信息: 孔某，女，23岁
- 初诊时间: 1990年2月
主诉
浮肿反复发作1年余。
现病史
- 发病时间: 1988年12月
- 症状: 感受风寒后出现腰痛、眼睑浮肿
- 治疗情况: 当地医院诊断为“急性肾炎”，治疗1月余，浮肿减轻，出院后自行调理
- 复发时间: 1989年3月
- 症状复发: 腰痛、浮肿诸症再次出现
- 治疗情况: 当地医院住院治疗3个月，好转出院
- 再次复发时间: 1989年12月
- 症状: 浮肿第3次加重
- 治疗情况: 当地医院治疗2月余未效，来我院求治
体征
- 面色: 宛白
- 形寒肢冷
- 浮肿: 头面及四肢遍身浮肿，尤以腰以下浮肿为甚
- 小便: 量少
- 大便: 时溏
- 消瘦神疲
- 少腹冷痛
- 脘腹胀满
- 四肢疲软
- 气短乏力
- 带下: 清稀
舌脉
- 舌质: 淡胖有齿痕
- 脉象: 沉细无力
中医诊断
- 诊断: 水肿，属脾肾阳虚，水湿泛滥
西医诊断
- 诊断: 慢性肾炎综合征