风湿性心脏病医案
患者信息
- 姓名：吕某某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 职业：北京第一机械部干部
主诉
胸闷、心悸、全身无力，病程3年。
病史
- 1962年：膝关节以下肿痛、头晕，经服中药治愈。
- 1969年1~2月：因劳动较多，发现胸部闷痛、气短、心慌、失眠，疲乏无力，经常晕倒。
- 1970年3月：转至杭州浙江医院治疗，病情有所好转。
- 1971年9月7日：因发烧不能平卧，住临潼417医院，心界扩大，心率不齐，心房纤维震颤，治疗1个多月，病情有所好转。
- 1972年5~7月：病情加重，心脏扩大比去年严重，经服中西药物效果不显，来我院治疗。
体征
- 精神状态：不振
- 呼吸：气粗
- 心率：119次/分
- 杂音：Ⅲ级吹风样杂音和舒张期杂音
- 心律：不齐
- 面色：青紫，不润泽
- 口唇：青紫
- 耳轮：干枯
- 舌象：质紫，苔黄厚而腻
- 脉象：结代，68次/分
西医诊断
- 西医结合心电图诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并闭锁不全，心界向左扩大，心房纤颤，心功能代偿期。
中医辨证
- 辨证：血瘀痹阻、胸阳不振、气血涩滞、心脉不畅