医案3
患者信息
- 姓名：牛某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 职业：工人
- 住院号：15308
主诉及病史
患者3个月前曾患风湿性心脏病心房纤颤，服用洋地黄治疗。9月初自觉腰酸痛，双下肢无力，但仍能自由活动。9月29日晚睡醒后双下肢无力加重，不灵活，几天后稍有好转。10月3日晚发现双下肢酸重不适，活动受限，逐渐加重不能活动，于1977年10月4日急诊入院。
入院检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：70/分
- 血压：18.7/12kPa (140/90mmHg)
- 发育：正常
- 营养：中等
- 神清：语言、智力正常
- 神经系统检查：
- 脑神经正常
- 二头肌、三头肌反射减弱
- 腹壁反射消失
- 左侧提睾反射消失
- 四肢瘫痪，肌力I~Ⅱ级
- 踝阵挛(+)，感觉正常
- 其他反射未引出
- 舌象：暗苔黄腻
- 脉象：弦细
- 脑嵴液检查：正常
辨证
- 证型：风瘫、心悸
- 证属：气阴两虚，痰阻血瘀