医案整理

患者信息

• 姓名：黄某某
• 性别：男
• 年龄：46岁
• 初诊时间：1991年6月8日上午

诊断信息

• 初诊日期：1991年1月21日
• 医院：九四医院
• 诊断：脑血栓病，右半身不遂

初诊症状

• 右手肩肘酸软无力，提不起来
• 右手前臂呈强直性内屈，肌肉萎缩
• 右足虽能行走，但亦无力，下楼时发抖
• 右手指抓不拢，无握力
• 有时震颤
• 每天上午10时至下午5时右手指及背肿胀，指节僵硬至傍晚始渐消退平复
• 舌红苔薄白黄，脉细弦
• 眠食二便尚正常

初诊方剂

• 汤方：
  • 黄芪 60克
  • 当归 30克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各15克
  • 地龙 15克
  • 桃仁 5克
  • 红花 5克
  • 桂枝 10克
  • 炙甘草 5克
  • 生姜 3片
  • 红枣 5枚
  • 山药 30克
  • 石斛 30克
• 散方：
  • 蜈蚣 7条
  • 全蝎 7克
  • 共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

二诊信息

• 日期：1991年6月19日
• 症状变化：
  • 右足力量增强，下楼已不发抖
  • 右手仍无力，手背到时仍会肿胀
  • 右手指苍白，拇指不能上抬外展
• 脉象：左弦右缓弱
• 舌象：澹红苔白润
• 方剂调整：
  • 黄芪 90克
  • 其余药物不变
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

三诊信息

• 日期：1991年6月29日
• 症状变化：
  • 右足行走已正常
  • 右手力量亦增强，活动范围扩大
  • 右手指及背仍会肿胀
• 舌象：澹白
• 脉象：弦缓
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 其余药物不变
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

四诊信息

• 日期：1991年7月10日
• 症状变化：
  • 右手从肩至腕关节、肌肉恢复较好
  • 右腕以下到时仍会肿胀，活动不利
  • 双手指颜色已渐接近
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 当归 30克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各30克
  • 地龙 15克
  • 桃仁 5克
  • 红花 5克
  • 桑枝 30克
  • 其余药物不变
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

五诊信息

• 日期：1991年7月20日
• 症状变化：
  • 右小指已能活动
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 当归 15克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各15克
  • 地龙 15克
  • 生地 15克
  • 桃仁 10克
  • 红花 10克
  • 桑枝 30克
  • 鸡血藤 30克
  • 伸筋藤 30克
  • 丝瓜络 10克
  • 去山药、石斛
  • 加山甲珠 10克
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

六诊信息

• 日期：1991年7月27日
• 症状变化：
  • 右小指已能活动
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 当归 15克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各15克
  • 地龙 15克
  • 生地 15克
  • 桃仁 10克
  • 红花 10克
  • 桑枝 30克
  • 鸡血藤 30克
  • 伸筋藤 30克
  • 丝瓜络 10克
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

七诊信息

• 日期：1991年8月17日
• 症状变化：
  • 右拇指稍能下屈
  • 近周曾有2天腹泻日4~5次
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 当归 15克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各15克
  • 地龙 15克
  • 生地 15克
  • 桃仁 10克
  • 红花 10克
  • 桑枝 30克
  • 鸡血藤 30克
  • 伸筋藤 30克
  • 丝瓜络 10克
  • 加党参 30克
  • 白术 30克
  • 云苓 30克
  • 炙甘草 10克
  • 莲子 30克
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

八诊信息

• 日期：1991年9月4日
• 症状变化：
  • 头昏眼花消失
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 当归 15克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各15克
  • 地龙 15克
  • 生地 15克
  • 桃仁 10克
  • 红花 10克
  • 桑枝 30克
  • 鸡血藤 30克
  • 伸筋藤 30克
  • 丝瓜络 10克
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞

九诊信息

• 日期：1991年9月11日
• 症状变化：
  • 药后诸症减轻
  • 近周曾有2天腹泻日4~5次
• 方剂调整：
  • 黄芪 120克
  • 当归 15克
  • 川芎 10克
  • 赤白芍 各15克
  • 地龙 15克
  • 生地 15克
  • 桃仁 10克
  • 红花 10克
  • 桑枝 30克
  • 鸡血藤 30克
  • 伸筋藤 30克
  • 丝瓜络 10克
  • 加党参 30克
  • 白术 30克
  • 云苓 30克
  • 炙甘草 10克
  • 莲子 30克
• 散方：蜈蚣7条，全蝎7克，共研细末，分作7包，每天1包，分3次随药送吞
• 按语：嘱患者此后守上汤方坚持长服，以期竟其全功。