医案整理

患者信息

  • 姓名:黄某某
  • 性别:男
  • 年龄:46岁
  • 初诊时间:1991年6月8日上午

诊断信息

  • 初诊日期:1991年1月21日
  • 医院:九四医院
  • 诊断:脑血栓病,右半身不遂

初诊症状

  • 右手肩肘酸软无力,提不起来
  • 右手前臂呈强直性内屈,肌肉萎缩
  • 右足虽能行走,但亦无力,下楼时发抖
  • 右手指抓不拢,无握力
  • 有时震颤
  • 每天上午10时至下午5时右手指及背肿胀,指节僵硬至傍晚始渐消退平复
  • 舌红苔薄白黄,脉细弦
  • 眠食二便尚正常

初诊方剂

  • 汤方
    • 黄芪 60克
    • 当归 30克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各15克
    • 地龙 15克
    • 桃仁 5克
    • 红花 5克
    • 桂枝 10克
    • 炙甘草 5克
    • 生姜 3片
    • 红枣 5枚
    • 山药 30克
    • 石斛 30克
  • 散方
    • 蜈蚣 7条
    • 全蝎 7克
    • 共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

二诊信息

  • 日期:1991年6月19日
  • 症状变化
    • 右足力量增强,下楼已不发抖
    • 右手仍无力,手背到时仍会肿胀
    • 右手指苍白,拇指不能上抬外展
  • 脉象:左弦右缓弱
  • 舌象:澹红苔白润
  • 方剂调整
    • 黄芪 90克
    • 其余药物不变
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

三诊信息

  • 日期:1991年6月29日
  • 症状变化
    • 右足行走已正常
    • 右手力量亦增强,活动范围扩大
    • 右手指及背仍会肿胀
  • 舌象:澹白
  • 脉象:弦缓
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 其余药物不变
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

四诊信息

  • 日期:1991年7月10日
  • 症状变化
    • 右手从肩至腕关节、肌肉恢复较好
    • 右腕以下到时仍会肿胀,活动不利
    • 双手指颜色已渐接近
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 当归 30克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各30克
    • 地龙 15克
    • 桃仁 5克
    • 红花 5克
    • 桑枝 30克
    • 其余药物不变
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

五诊信息

  • 日期:1991年7月20日
  • 症状变化
    • 右小指已能活动
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 当归 15克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各15克
    • 地龙 15克
    • 生地 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 10克
    • 桑枝 30克
    • 鸡血藤 30克
    • 伸筋藤 30克
    • 丝瓜络 10克
    • 去山药、石斛
    • 加山甲珠 10克
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

六诊信息

  • 日期:1991年7月27日
  • 症状变化
    • 右小指已能活动
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 当归 15克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各15克
    • 地龙 15克
    • 生地 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 10克
    • 桑枝 30克
    • 鸡血藤 30克
    • 伸筋藤 30克
    • 丝瓜络 10克
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

七诊信息

  • 日期:1991年8月17日
  • 症状变化
    • 右拇指稍能下屈
    • 近周曾有2天腹泻日4~5次
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 当归 15克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各15克
    • 地龙 15克
    • 生地 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 10克
    • 桑枝 30克
    • 鸡血藤 30克
    • 伸筋藤 30克
    • 丝瓜络 10克
    • 加党参 30克
    • 白术 30克
    • 云苓 30克
    • 炙甘草 10克
    • 莲子 30克
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

八诊信息

  • 日期:1991年9月4日
  • 症状变化
    • 头昏眼花消失
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 当归 15克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各15克
    • 地龙 15克
    • 生地 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 10克
    • 桑枝 30克
    • 鸡血藤 30克
    • 伸筋藤 30克
    • 丝瓜络 10克
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞

九诊信息

  • 日期:1991年9月11日
  • 症状变化
    • 药后诸症减轻
    • 近周曾有2天腹泻日4~5次
  • 方剂调整
    • 黄芪 120克
    • 当归 15克
    • 川芎 10克
    • 赤白芍 各15克
    • 地龙 15克
    • 生地 15克
    • 桃仁 10克
    • 红花 10克
    • 桑枝 30克
    • 鸡血藤 30克
    • 伸筋藤 30克
    • 丝瓜络 10克
    • 加党参 30克
    • 白术 30克
    • 云苓 30克
    • 炙甘草 10克
    • 莲子 30克
  • 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
  • 按语:嘱患者此后守上汤方坚持长服,以期竟其全功。

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