医案整理
患者信息
- 姓名:黄某某
- 性别:男
- 年龄:46岁
- 初诊时间:1991年6月8日上午
诊断信息
- 初诊日期:1991年1月21日
- 医院:九四医院
- 诊断:脑血栓病,右半身不遂
初诊症状
- 右手肩肘酸软无力,提不起来
- 右手前臂呈强直性内屈,肌肉萎缩
- 右足虽能行走,但亦无力,下楼时发抖
- 右手指抓不拢,无握力
- 有时震颤
- 每天上午10时至下午5时右手指及背肿胀,指节僵硬至傍晚始渐消退平复
- 舌红苔薄白黄,脉细弦
- 眠食二便尚正常
初诊方剂
- 汤方:
- 黄芪 60克
- 当归 30克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各15克
- 地龙 15克
- 桃仁 5克
- 红花 5克
- 桂枝 10克
- 炙甘草 5克
- 生姜 3片
- 红枣 5枚
- 山药 30克
- 石斛 30克
- 散方:
- 蜈蚣 7条
- 全蝎 7克
- 共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
二诊信息
- 日期:1991年6月19日
- 症状变化:
- 右足力量增强,下楼已不发抖
- 右手仍无力,手背到时仍会肿胀
- 右手指苍白,拇指不能上抬外展
- 脉象:左弦右缓弱
- 舌象:澹红苔白润
- 方剂调整:
- 黄芪 90克
- 其余药物不变
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
三诊信息
- 日期:1991年6月29日
- 症状变化:
- 右足行走已正常
- 右手力量亦增强,活动范围扩大
- 右手指及背仍会肿胀
- 舌象:澹白
- 脉象:弦缓
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 其余药物不变
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
四诊信息
- 日期:1991年7月10日
- 症状变化:
- 右手从肩至腕关节、肌肉恢复较好
- 右腕以下到时仍会肿胀,活动不利
- 双手指颜色已渐接近
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 当归 30克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各30克
- 地龙 15克
- 桃仁 5克
- 红花 5克
- 桑枝 30克
- 其余药物不变
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
五诊信息
- 日期:1991年7月20日
- 症状变化:
- 右小指已能活动
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 当归 15克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各15克
- 地龙 15克
- 生地 15克
- 桃仁 10克
- 红花 10克
- 桑枝 30克
- 鸡血藤 30克
- 伸筋藤 30克
- 丝瓜络 10克
- 去山药、石斛
- 加山甲珠 10克
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
六诊信息
- 日期:1991年7月27日
- 症状变化:
- 右小指已能活动
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 当归 15克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各15克
- 地龙 15克
- 生地 15克
- 桃仁 10克
- 红花 10克
- 桑枝 30克
- 鸡血藤 30克
- 伸筋藤 30克
- 丝瓜络 10克
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
七诊信息
- 日期:1991年8月17日
- 症状变化:
- 右拇指稍能下屈
- 近周曾有2天腹泻日4~5次
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 当归 15克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各15克
- 地龙 15克
- 生地 15克
- 桃仁 10克
- 红花 10克
- 桑枝 30克
- 鸡血藤 30克
- 伸筋藤 30克
- 丝瓜络 10克
- 加党参 30克
- 白术 30克
- 云苓 30克
- 炙甘草 10克
- 莲子 30克
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
八诊信息
- 日期:1991年9月4日
- 症状变化:
- 头昏眼花消失
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 当归 15克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各15克
- 地龙 15克
- 生地 15克
- 桃仁 10克
- 红花 10克
- 桑枝 30克
- 鸡血藤 30克
- 伸筋藤 30克
- 丝瓜络 10克
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
九诊信息
- 日期:1991年9月11日
- 症状变化:
- 药后诸症减轻
- 近周曾有2天腹泻日4~5次
- 方剂调整:
- 黄芪 120克
- 当归 15克
- 川芎 10克
- 赤白芍 各15克
- 地龙 15克
- 生地 15克
- 桃仁 10克
- 红花 10克
- 桑枝 30克
- 鸡血藤 30克
- 伸筋藤 30克
- 丝瓜络 10克
- 加党参 30克
- 白术 30克
- 云苓 30克
- 炙甘草 10克
- 莲子 30克
- 散方:蜈蚣7条,全蝎7克,共研细末,分作7包,每天1包,分3次随药送吞
- 按语:嘱患者此后守上汤方坚持长服,以期竟其全功。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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