颤振平胶囊治疗血管性颤证医案

患者信息

• 姓名：孟某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊日期：2000年11月27日

主诉

患者于1999年8月患腔隙性脑梗死后，出现右侧肢体轻瘫，右侧肢体颤抖、发僵、行步困难。经中西药治疗轻瘫已缓解，但肢体发僵、颤抖未见好转，以致动作迟缓，行走不便，需他人搀扶或拄杖。曾在北京某医院被诊为“帕金森综合征”，服用安坦、左旋多巴类药物效果不显而停药，今前来我院神经内科就诊。

体征

• 表情：呆板
• 反应：迟钝
• 面具脸：轻微
• 姿势：颈背略前倾
• 言语：构音欠清
• 右手：握物不稳，写字不能
• 右上肢：震颤轻微
• 右下肢：震颤幅度中等
• 肌张力：增高，呈铅管样强直
• 巴宾斯基征：阳性
• 头颅CT：提示左侧基底节区腔隙性梗死

中医诊断

• 诊断：颤证（肝肾阴虚，血瘀风动）

西医诊断

• 诊断：帕金森综合征

初诊治疗

• 药物：颤振平胶囊（生大黄、水蛭、虻虫、羚羊角粉等）
• 剂量：每次4粒，每日3次
• 汤剂：滋补肝肾汤剂（生熟地黄各20g, 何首乌20g, 山茱萸10g, 阿胶10g(烊化，冲)，鹿角胶10g(冲)，菟丝子10g, 生黄芪30g）
• 疗程：21剂

复诊记录

• 2000年12月19日

  • 症状：右侧肢体颤抖、僵直减轻
  • 药物：颤振平胶囊，每次4粒，每日3次
  • 疗程：70天

• 2001年2月28日

  • 症状：震颤、肢体拘痉等主要症状基本缓解，能独立行步
  • 评分：《重庆标准》评分，疗前评分23分，疗后评分7分，疗效评分为69.56%，属明显进步
  • 治疗建议：嘱病人继续服用颤振平胶囊3个月

按语

• 疗效：颤振平胶囊治疗血管性颤证26例，疗效显著，患者症状明显缓解，能独立行步，疗效评分为69.56%，属明显进步。