中医医案

患者信息

• 姓名：刘某某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 就诊时间：2009.10.22

主诉

• 发现血糖升高8年
• 口干心悸6年余

现病史

• 2001年体检发现空腹血糖(FBG)8.0mmo1/L,诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、瑞格列奈，血糖控制不理想。
• 发现风湿性心脏病（简称风心病)、二尖瓣狭窄、间断房颤6年余，未作系统治疗。
• 刻下症见：口干，胸闷心悸，多汗，眠差，多梦，大便干结，12天/次，夜尿23次，双下肢乏力、肿胀，偶有抽搐，如踩棉花感，左足麻木疼痛，皮肤瘙痒。
• 舌红少苔，脉细结。

既往史

• 高血压史10余年，血压波动在120140/90100mmHg之间。

辅助检查

• 空腹血糖8.0mmol/L,餐后2小时血糖10.4mmol/L,尿酸578 mmol/L。
• 心电图：心房纤颤，ST-T改变。

中医诊断

• 消渴
• 心悸

证候诊断

• 气阴两虚
• 血瘀阻络

西医诊断

• 糖尿病
• 风心病
• 房颤

治疗方案